Übrig blieben am Schluss dann nur noch die "schlechten Risiken"

Ulla Schmidt (SPD) verwirft die gesundheitspolitischen Vorstellungen von CDU/CSU und verteidigt die solidarische Krankenversicherung

Nichts weniger als das Ende der solidarischen Krankenversicherung sieht Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) in den Absichten von CDU/CSU zum Umbau dieses Sozialsystems. Wir dokumentieren Schmidts Text in einer gekürzten Fassung. Die Langfassung erscheint in der Septemberausgabe der Fachzeitschrift Sozialer Fortschritt, Duncker & Humblot, Berlin. In der nächsten Woche antwortet Horst Seehofer (CSU), Sozialexperte im Kompetenzteam von Kanzlerkandidat Edmund Stoiber, der Ministerin.

In ihrem Wahlprogramm bekennen sich CDU und CSU dazu, den solidarischen Ausgleich zwischen jungen und alten, gesunden und kranken Menschen, Beziehern niedriger und höherer Einkommen als "tragendes Element der sozialen Krankenversicherung" zu erhalten. Die konkreten Vorschläge zur Weiterentwicklung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die im Anschluss an dieses Bekenntnis gemacht werden, weisen jedoch in eine ganz andere Richtung. Offenbar wollen CDU und CSU das fortsetzen, was sie in den letzten Jahren ihrer Regierungszeit mit der FDP eingeleitet haben: den Einstieg in den Ausstieg aus der sozialen Krankenversicherung.

Die Requisiten für diese Inszenierung finden sich im Wahlprogramm von CDU/CSU wieder. Es sind die altbekannten Elemente aus dem Arsenal der Privaten Krankenversicherung (PKV), die die Propagandisten eines Systemwechsels in der Gesetzlichen Krankenversicherung seit Jahrzehnten einführen wollen: Kostenerstattungsprinzip und Wahltarife mit Selbstbehalt oder Beitragsermäßigung.

Scheinbar geht es nur um Dinge, gegen die niemand etwas haben kann. Das CDU/CSU-Wahlprogramm spricht von "Wahlfreiheit" der Versicherten und "Gestaltungsfreiheit" der Krankenkassen. Die Versicherten sollen "größere Wahlfreiheit über den Umfang ihres Versicherungsschutzes" erhalten; sie sollen "selbst entscheiden können, ob sie den bisherigen Versorgungsumfang beibehalten, zusätzliche Leistungen erhalten oder ... Leistungen abwählen". Wenn die Versicherten Leistungen abwählen oder einen Selbstbehalt übernehmen, d. h. einen Teil der Behandlungskosten selbst tragen, sollen sie dafür eine entsprechende Beitragsermäßigung erhalten.

Außerdem soll eine Wahlmöglichkeit zwischen dem in der Gesetzlichen Krankenversicherung üblichen Sachleistungsprinzip und dem in der Privaten Krankenversicherung praktizierten Kostenerstattungsprinzip eingeführt werden.

Die CDU/CSU/FDP-Koalition hat in ihrer Regierungszeit eine Reihe von Regelungen beschlossen, die sich auf die Übertragung von Elementen der PKV auf die Gesetzliche Krankenversicherung richteten. Vor diesem Hintergrund verlieren die Formulierungen im Wahlprogramm von CDU/CSU ihre scheinbare Harmlosigkeit.

Besonders erhellend ist es, wenn man sich noch einmal die Gesetzesinitiativen anschaut, die CDU/CSU und FDP in der Endphase ihrer Regierungszeit unter dem Logo "3. Stufe der Gesundheitsreform" auf den Weg gebracht und in wesentlichen Teilen auch beschlossen haben. Den Kern dieser "3. Stufe" bildeten das 1. und 2. GKV-Neuordnungsgesetz von 1997.

Die Art von Reform, der die GKV in dieser "3. Stufe" unterzogen werden sollte, hat eine breite und äußerst kontroverse Debatte in der Politik und in den Medien ausgelöst. Auch innerhalb der CDU/CSU-Fraktion stießen die von Seehofer und Möllemann offensiv und aggressiv betriebenen Vorstöße, Elemente der Privaten Krankenversicherung in die GKV einzuführen und damit grundlegende Prinzipien der sozialen Krankenversicherung aufzuweichen oder abzuschaffen, auf harten Widerstand.

Sehr hellsichtig hat Die Zeit das Konzept der "3. Stufe" als "Ausverkauf der solidarischen Krankenversicherung" bewertet und die damit verbundene Strategie beschrieben, die sich darauf richte, "die Versichertensolidarität mit Elementen der PKV schrittweise zu zerschlagen" (27. 9. 1996).

Seehofer hat rückblickend selbst gesagt, dass diese "3. Stufe" der Gesundheitsreform, die außerdem noch massive Zuzahlungserhöhungen, insbesondere bei Arzneimitteln, und Leistungskürzungen beinhaltete, nach seiner Einschätzung wesentlich dazu beigetragen hat, dass CDU/CSU 1998 die Wahl verloren haben.

Aus diesen Erfahrungen hat Seehofer offenbar vor allem die Konsequenz gezogen, dass man seine wahren Absichten nicht allzu offen darlegen darf, wenn dafür weder bei den Wählern noch im eigenen Lager eine ausreichende Akzeptanz zu erwarten ist.

Alles spricht dafür, dass Seehofer immer noch dieselben Ziele verfolgt wie 1996/97; er ist nur vorsichtiger geworden. Im Wahlprogramm wird Zuckerwatte angeboten; die schwerer genießbaren Gänge des Menüs werden nach der Wahl serviert. Im Konflikt mit der CDU, die bei der Formulierung des gemeinsamen Wahlprogramms von CDU und CSU allzu offen und unbedarft die Umwandlung der Gesetzlichen Krankenversicherung in eine Art Grundsicherung mit privater Zusatzversicherung verkünden wollte, hat er gefälligere Formulierungen durchgesetzt. Er weiß, nicht zuletzt aus seinen Erfahrungen mit der "3. Stufe" seiner Gesundheitsreform, dass eine solche Systemänderung, wenn man sie mit offenem Visier betreibt, politisch nicht durchsetzbar ist. Deshalb will er es lieber durch die kalte Küche versuchen. Seehofer will mit den im Wahlprogramm von CDU/CSU angekündigten Instrumenten die Gesetzliche Krankenversicherung auf einen Weg bringen, an dessen Ende ein anderes Krankenversicherungssystem steht. Und dieses System dürfte der Privaten Krankenversicherung sehr ähnlich sein und mit der sozialen Krankenversicherung, wie wir sie heute noch kennen, nicht mehr viel zu tun haben. (...)

Wahltarife und Kostenerstattung sind für CDU/CSU der Einstieg in den Ausstieg aus der sozialen Krankenversicherung:

a) Wahltarife

Die Erläuterungen, mit denen Seehofer und andere Politiker der CDU und der CSU derzeit in den Medien Sinn und Zweck des Programmpunktes "Wahlfreiheit der Versicherten über den Umfang ihres Versicherungsschutzes" begründen, erfüllt auch bei wohlwollender Betrachtung den Tatbestand der vorsätzlichen Volksverdummung. Die von der CDU in der Diskussion mit der CSU über das gemeinsame Wahlprogramm vertretene Position, die Gesetzliche Krankenversicherung auf Grundleistungen zu reduzieren und darüber hinausgehende Leistungen als Wahlleistungen - unter nicht näher erläuterten Bedingungen - zu ermöglichen, ist noch in Erinnerung. Nunmehr scheint es laut Seehofer & Co. von größter gesundheitspolitischer Bedeutung zu sein, der GKV endlich das Geschäft mit Zusatzversicherungen im Luxusbereich zu ermöglichen.

Die Wahltarife sollen, wenn man Seehofers Interviewäußerungen ernst nimmt, vor allem dazu dienen, die Bereiche zu erschließen, "wo die Versicherten gerne Zusatzleistungen hätten", etwa "Einbettzimmer" im Krankenhaus, "luxuriösen Zahnersatz" oder auch "alternative Heilmethoden". Manch einer wird nun erkennen, dass er die Probleme der Gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland ganz falsch eingeschätzt hat - etwa die Wissenschaftler, die dem deutschen Gesundheitssystem ein durchaus verbesserungsfähiges Leistungs- und Qualitätsniveau - Stichwort "Unter-, Über-, Fehlversorgung" - bei relativ hohen Kosten bescheinigt haben.

Der dringende Wunsch vieler Versicherter, im Fall der Fälle metallkeramische Verblendungen auch bei der Überkronung ihrer Weisheitszähne in Anspruch nehmen zu können, bleibt dabei unbeachtet. Leider musste Seehofer bisher noch nicht auf die Frage antworten, warum man diese Zusatzversicherungen nicht wie bisher der Privaten Krankenversicherung überlassen soll. Und weshalb man ohne erkennbare Notwendigkeit den für die Gesetzliche Krankenversicherung seit jeher geltenden Grundsatz über Bord werfen soll, dass dieses aus Solidarbeiträgen finanzierte Sicherungssystem im Krankheitsfall die medizinisch notwendigen Leistungen bereitstellen soll - nicht weniger, aber auch nicht mehr.

Vorteil nur für Gesunde

In der Gesetzlichen Krankenversicherung gibt es viele Probleme, die gelöst werden müssen. Die Eröffnung neuer Geschäftsfelder im Bereich der Luxusversorgung gehört nicht dazu. Das wird vermutlich auch in der CDU und in der CSU nicht anders gesehen, aber wenn man schon nicht erklären kann - besser: aus wahltaktischen Motiven nicht erklären will - worum es bei der Einführung von Wahltarifen in Wahrheit geht, muss man den Versicherten eben rhetorische Zuckerwatte anbieten.

Das von CDU/CSU verfolgte Konzept der Wahltarife kann kein einziges Problem der Gesetzlichen Krankenversicherung lösen, aber - und das ist die politische Strategie, die diesem Konzept zu Grunde liegt - es würde viele Probleme schaffen, deren Lösung das GKV-System in die von CDU/CSU gewünschte Richtung bewegen würde. Man kann das Konzept mit einem Computer-Virus vergleichen, der, wenn er einmal eingeschleust ist, die auf der Festplatte gespeicherten Programme irreversibel verändert oder zerstört.

Über den Verlauf dieses Prozesses braucht man nicht zu spekulieren, obwohl es bisher keine konkreten Erfahrungen gibt. Wissenschaftler haben sich im Rahmen von Simulationsstudien mit den Konsequenzen einer Einführung von Wahltarifen in die Gesetzliche Krankenversicherung befasst. Die kompakteste Darstellung findet sich in einer Studie aus dem Jahr 2000 (Prof. Dr. O. Winkelhake, Dr. J. John, "Probleme der Einführung von Wahltarifen, Beitragsrückerstattungs- und Selbstbehaltstarifen in die Gesetzliche Krankenversicherung"; in: Sozialer Fortschritt 4/2000). Die für eine politische Beurteilung der CDU/CSU-Vorschläge wichtigsten Ergebnisse sollen im Folgenden stichwortartig skizziert werden:

• Wahltarife mit Selbstbehalt bzw. Beitragsrückerstattung "rechnen sich nur für Gesunde".
  
  

Das zeigt zum einen die Realität der Privaten Krankenversicherung: Bei fast allen untersuchten Tarifen der PKV mit Selbstbehalt war der Beitragsunterschied zum Tarif ohne Selbstbehalt niedriger als der Selbstbehalt; d. h. nur solche Versicherten, die nie oder extrem selten einen Arzt aufsuchen, können vom Selbstbehalt-Tarif profitieren. Diese Tarifgestaltung der privaten Krankenversicherungsunternehmen ist kein Zufall und nicht das Ergebnis von Unwirtschaftlichkeit, sondern Ausdruck der Tatsache, dass Beitragsermäßigungen bzw. -rückerstattungen für ohnehin gesunde Versicherte Mitnahmeeffekte darstellen, die von anderen Versicherten finanziert werden müssen.

• Wahltarife setzen einen Prozess der Risikoselektion in Gang, der den Solidarausgleich zwischen Gesunden und Kranken und zwischen Beziehern niedriger und höherer Einkommen zerstört.
  
  

Dieser Prozess beginnt mit der Abwanderung "guter Risiken", d. h. von Versicherten mit gutem Gesundheitszustand oder/und höherem Einkommen (und damit höherer Beitragsbelastung) aus dem GKV-Volltarif in einen GKV-Basistarif. Der Wechsel rechnet sich für diese Versicherten, die ggf. die abgewählten Leistungen durch Zusatzversicherungen bei der PKV abdecken können. Im Volltarif der GKV bleiben am Ende nur die "schlechten Risiken" - ein Prozess, der für diese Versicherten - chronisch Kranke mit geringem Einkommen - zu "exorbitanten Beiträgen" führt. Am Ende wird "der solidarisch finanzierte Volltarif komplett ausgestorben" sein. Die Wahlfreiheit ist somit nur temporär, es kommt "de facto wieder zu einem Einheitstarif, diesmal nur auf niedrigerem Versorgungsniveau".

Das Fazit der Wissenschaftler zu diesem Teil ihrer Analyse liest sich heute wie ein ahnungsvoller Kommentar zum Wahlprogramm von CDU/CSU: "Politisch kann man die Einführung von Selbstbehalten oder abgesenkten Leistungsniveaus wollen, sollte es dann aber benennen und nicht unter dem Mantel der Wahlfreiheit, die nur kurzfristig existieren wird, verstecken."

• Wahltarife würden den Solidarvertrag zwischen jungen und alten Versicherten aushebeln.
  
  

Die GKV wird nach dem so genannten Umlageverfahren finanziert, d. h. die Beitragseinnahmen eines Jahres werden direkt zur Finanzierung der in diesem Jahr erbrachten Leistungen verwendet. Im Unterschied dazu bildet die PKV für ihre Versicherten Rücklagen, mit denen die höheren Ausgaben im Alter gedeckt werden können. Das Umlageverfahren der GKV funktioniert nur so lange, wie jeweils eine junge Generation von Beitragszahlern in den Generationenvertrag eintritt. Dafür gibt es bei Wahltarifen jedoch keine Garantie: "Bei Wahltarifen, deren Merkmal die freiwillige Mitgliedschaft ist, ist die Existenz einer Nachfolgegeneration aber keineswegs gegeben." Die absehbare demographische Entwicklung in den kommenden Jahrzehnten könnte dazu führen, dass Versicherte in Wahltarifen im Alter die erwarteten Leistungen nicht mehr erhalten, weil es keine nachrückenden Versicherten mehr gibt, die bereit sind, die hohen Beiträge in den Wahltarifen zu zahlen.

In der Gesamtbewertung kommen die Verfasser der Studie zu dem Ergebnis, dass "ein funktionierendes Wahl- und Selbstbehaltstarifsystem einen Sargnagel für die solidarische Finanzierung der GKV darstellen würde". Sie halten diese Gefahr aber deshalb für nicht so groß, weil nach ihrer weiteren Analyse Wahltarife in der GKV ohnehin nicht funktionieren würden, u. a. wegen der Vielzahl von Regelungen, die nötig wären, um einen Zusammenbruch des GKV-Systems zu verhindern (lange Anwartschaftszeiten und Ausgleichszahlungen bei Tarifwechseln u. a.).

Das könnte ein Irrtum sein. Wenn man wie CDU/CSU und FDP nicht das Ziel verfolgt, die Funktionsfähigkeit der Gesetzlichen Krankenversicherung zu verbessern, sondern sie zu Grabe tragen will, ist man für jeden Sargnagel dankbar. Wenn sich das Konzept der Wahltarife nicht in das System der GKV einführen lässt, muss man nach dieser politischen Logik nicht das Wahltarif-Konzept verändern oder aufgeben, sondern das GKV-System so verändern, dass die Wahltarife funktionieren.

Verschleierung

Seehofer hat 1996/97 in der "3. Stufe" der Gesundheitsreform der CDU/CSU/FDP-Koalition bereits vorexerziert, wie so etwas geht. Die Verschleierungsrhetorik war ähnlich wie heute. Es ging auch damals angeblich um erweiterte "Gestaltungsmöglichkeiten" für die Krankenkassen. Den Kassen sollte vom Gesetzgeber die Verantwortung für Art und Umfang so genannter "Gestaltungsleistungen" übertragen werden - die Möglichkeit, diese Leistungen ganz zu streichen, war ausdrücklich inbegriffen. Ganze Komplexe der gesetzlichen Regelleistungen der GKV sollten zur Disposition gestellt werden:

• häusliche Krankenpflege,

• Kuren und Teile der Rehabilitation,

• Heilmittel (Massagen, Krankengymnastik, Sprachtherapie u. a.),

• Fahrkosten

• Auslandsleistungen.
  
  

Die Kassen sollten die Möglichkeit erhalten, diese Leistungen als freiwillige Satzungsleistungen anzubieten - allerdings nur unter der perfiden Bedingung, dass diese Leistungen aus dem so genannten Risikostrukturausgleich ausgeschlossen werden. Dieses Ausgleichsverfahren soll faire Wettbewerbsbedingungen für die Krankenkassen schaffen; deshalb leisten, sehr vereinfacht gesagt, die reichen Kassen mit vielen gesunden Versicherten Ausgleichszahlungen an die armen Kassen mit vielen kranken Versicherten. Ohne diesen finanziellen Lastenausgleich hätten sich die "Gestaltungsmöglichkeiten" der Kassen mit vielen kranken Versicherten sehr in Grenzen gehalten. Für viele Kassen wäre ein Anreiz zur Risikoselektion entstanden: Durch die Streichung von häuslicher Krankenpflege, Krankengymnastik, Kuren und Fahrkosten hätten die Kassen ihre Attraktivität für chronisch Kranke drastisch verringern können. (...)

Das von Seehofer als nett und harmlos dargestellte Projekt "Wahltarife mit Selbstbehalt" ist in Wahrheit ein Sprengsatz für die soziale Krankenversicherung. Seehofer weiß das, und er hat 1996/97 bei seinem Versuch, die o. a. "Gestaltungsleistungen" durchzusetzen, selbst darauf hingewiesen:

Im Entwurf des 2. GKV-Neuordnungsgesetzes vom 12. 11. 1996 wird nachdrücklich festgestellt, dass eine Krankenkasse, die "Gestaltungsleistungen" einführen will, diese allen Versicherten anbieten muss. Die jetzt im CDU/CSU-Wahlprogramm vorgesehenen Wahltarife, die unterschiedliche, von den einzelnen Versicherten selbst bestimmte Leistungspakete, verbunden mit einer dem gewählten Leistungsumfang entsprechenden Beitragshöhe, beinhalten, wurden mit folgender Begründung ausgeschlossen: "Eine Krankenkasse muss solche Satzungsleistungen allen Versicherten anbieten. Eine individuelle Zu- oder Abwahl im Rahmen des Leistungskatalogs, die ähnlich wie im Bereich der Privaten Krankenversicherung einzelnen Versicherten spezifische Leistungs- und Beitragsoptionen ermöglicht, ist hingegen nicht vorgesehen, weil dies mit einer solidarisch finanzierten Gesetzlichen Krankenversicherung nicht vereinbar ist." Auch in einer ein Jahr später vom Bundesgesundheitsministerium herausgegebenen Erklärung zur "3. Stufe der Gesundheitsreform" wird diese Erkenntnis bekräftigt. (...)

b) Kostenerstattung

Dieser Begriff beschreibt zunächst einen simplen Zahlungsvorgang - die Begleichung der von einem Arzt für die Behandlung eines Patienten erstellten Abrechnung. An diesem Vorgang wird jedoch seit Jahrzehnten eine ideologisch geprägte Grundsatzdiskussion über Funktionsprinzipien der Gesetzlichen Krankenversicherung auf der einen und der Privaten Krankenversicherung auf der anderen Seite festgemacht: Sachleistungsprinzip versus Kostenerstattungsprinzip. Der Unterschied zwischen den mit diesen Begriffen bezeichneten Funktionsprinzipien der beiden Versicherungssysteme ist in der Tat gravierend.

Aufgabe der Privaten Krankenversicherung ist es, finanzielle Kompensation zu leisten für die im Krankheitsfall eintretenden "Schäden", d. h. die Kosten der medizinischen Versorgung. Der Versicherte lässt sich behandeln und reicht die Rechnung des Arztes, des Krankenhauses, der Apotheke u. a. bei seiner Versicherung zur "Kostenerstattung" ein. (...)

Die Verantwortung der Krankenkassen für die Bereitstellung der medizinischen Versorgung weitete sich im Laufe der Jahre und Jahrzehnte in quantitativer und qualitativer Hinsicht immer mehr aus. Statt für 10 v. H. der Bevölkerung im vorvergangenen Jahrhundert sind sie heute für 90 v. H. "zuständig". Ihre Verantwortung beschränkt sich nicht mehr darauf, sicherzustellen, dass ein Arzt für ihre Versicherten zur Verfügung steht. Sie müssen vielmehr komplexe Steuerungsaufgaben erfüllen, um die Qualität, die Wirtschaftlichkeit und die Finanzierbarkeit der medizinischen Versorgung zu gewährleisten - nicht nur bei der ärztlichen Behandlung, sondern bei allen "Leistungserbringern", d. h. auch bei Zahnärzten, Krankenhäusern, Reha-Kliniken, Masseuren, Optikern, Hörgeräteakustikern u. a. Leistungserbringern.

Diese Steuerungsaufgaben erfüllen die Krankenkassen bis heute nach dem "Sachleistungsprinzip", d. h. durch Verträge mit diesen Leistungserbringern über Art, Umfang und Qualität der medizinischen Versorgung, über das Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen und über die Höhe und die Modalitäten der Vergütung.

Wer von der Abschaffung des Sachleistungsprinzips redet, sollte zumindest eine Ahnung davon haben, dass er letztlich das Verfahren abschaffen will, nach dem die medizinische Versorgung für 90 v. H. der Bevölkerung organisiert ist. Und wer, wie Möllemann, forsch die Überwindung der "Bismarckschen" Sozialversicherung fordert und sich damit als Modernisierer profilieren will, zeigt nur, dass er nichts von dem verstanden hat, was die Entwicklung der Gesetzlichen Krankenversicherung in den letzten 100 Jahren geprägt hat.

Ironischerweise sind es gerade diese "altertümlichen" Elemente des Sachleistungsprinzips - die direkten Vertragsbeziehungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern - die die Modernität der deutschen "Bismarckschen" Krankenversicherung ausmachen und sie für viele Länder immer noch als wegweisenden und zukunftsfähigen Prototyp erscheinen lassen.

Kein Allheilmittel

Das wird besonders deutlich am Beispiel der amerikanischen Health Maintenance Organizations (HMO), die häufig als Verkörperung einer "modernen", effizienten Organisationsform der medizinischen Versorgung dargestellt werden. Im Kern handelt es sich um Versorgungssysteme, die durch Verträge zwischen einer Krankenversicherung und Leistungserbringern gebildet werden und die medizinische Versorgung nach dem "Sachleistungsprinzip" bereitstellen. Die erste, in den vierziger Jahren des vergangenen Jahrhunderts in Kalifornien gegründete HMO wäre in ihren Grundstrukturen von einer deutschen Betriebskrankenkasse des vorvergangenen Jahrhunderts kaum zu unterscheiden gewesen.

Die von CDU/CSU und FDP verwendeten Argumente für das Kostenerstattungsverfahren beschränken sich auf die Feststellung, dass der Versicherte dabei eine Rechnung des Arztes erhält und dadurch zum einen sein Kostenbewusstsein geschärft und zum anderen eine wirksame Kontrolle der Abrechnung des Arztes erreicht werde.

Die Gegenargumente werden von den Befürwortern der Kostenerstattung traditionell nicht zur Kenntnis genommen, da es ihnen ja gar nicht um eine bessere Leistungs- und Kostensteuerung in der GKV geht. Sie sollen trotzdem kurz skizziert werden:

• In der Privaten Krankenversicherung ist die Kostenerstattung der normale Abrechnungsweg. Es gibt jedoch keine tragfähigen Belege, dass hier die von den Anhängern der Kostenerstattung erwarteten Wirkungen eintreten. Die Ausgaben der Privaten Krankenversicherung steigen tendenziell stärker als in der GKV. Die Unternehmen der PKV klagen über unzureichende Möglichkeiten der Ausgabensteuerung; sie versuchen, direkte Vertragsbeziehungen zu den Leistungserbringern zu entwickeln, um Ansatzpunkte für wirksamere Maßnahmen zur Ausgabensteuerung zu erhalten. Bei der Vergütung von Krankenhausleistungen haben große Krankenversicherungsunternehmen die Kostenerstattung abgeschafft und rechnen direkt mit den Krankenhäusern ab.
  
  

• Zu der im Wahlprogramm von CDU/CSU offerierten "Wahlmöglichkeit zwischen Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip" gibt es konkrete Erfahrungen, weil die CDU/CSU/FDP-Koalition eine solche Wahlmöglichkeit bereits im Gesundheits-Reformgesetz von 1988 im Rahmen von Modellvorhaben der Krankenkassen eingeführt hatte. In der wissenschaftlichen Auswertung eines von der Innungskrankenkasse für den Kreis Mettmann durchgeführten Modellvorhabens wird u. a. Folgendes festgestellt:
  
  

  • Nur wenige Versicherte - 70 von 25 000 - haben die Möglichkeit, Kostenerstattung zu wählen, genutzt und an dem Modellvorhaben teilgenommen.

  • "Eine Änderung im Inanspruchnahmeverhalten der Teilnehmer im Sinne einer zurückhaltenden Leistungsinanspruchnahme konnte nicht beobachtet werden."

  • "Der zusätzliche Verwaltungsaufwand einer Kasse durch die Einführung von Kostenerstattung ist in keinem Fall gering."
    
    

Horst Seehofer, seinerzeit Bundesminister für Gesundheit, kommt in seinem Vorwort zu der 1994 veröffentlichten wissenschaftlichen Auswertung des Modellvorhabens zu folgenden Erkenntnissen: "Wer Kostenerstattung als Allheilmittel für sparsames Verhalten von Versicherten und Leistungserbringern in der Gesetzlichen Krankenversicherung betrachtet, wird eines Besseren belehrt. Dies zeigt im Übrigen auch die Ausgabenentwicklung im Bereich der Privaten Krankenversicherung, deren Abrechnung auf dem Prinzip der Kostenerstattung beruht." (...)