Im folgenden dokumentieren wir die von Florian Gerster (Minister für Arbeit, Soziales, Familie und Gesundheit des Landes Rheinland-Pfalz) für die Frankfurter Rundschau vom 12.01.2002 verfasste "streitbare Blaupause für eine Gesundheitsreform" im Wortlaut.

Patientenorientierung statt Anbieterkartelle

Von Florian Gerster

Patientenorientierung statt Anbieterkartelle 
Chancen für eine Gesundheitsreform 2003

In die Gesundheitspolitik ist Bewegung gekommen. Im vergangenen Jahr wurden zahlreiche wissenschaftliche Gutachten und politische Papiere zur Reform des Gesundheitswesens vorgelegt und diskutiert. Abgerundet wurde das gesundheitspolitische Jahr durch die Gutachten der Friedrich-Ebert-Stiftung, des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung (DIW) und des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen sowie nicht zuletzt durch die Reformkonzeption des Bundesgesundheitsministeriums. Dass durch die Reformvorschläge eine intensive politische und gesellschaftliche Diskussion ausgelöst wurde, ist zu begrüßen. Zu begrüßen ist auch, dass die Schnittmenge der Reformvorschläge größer ist, als zu Beginn der Debatte zu hoffen war. Diese Schnittmenge, die in der Forderung nach mehr Qualität und Effizienz, nach mehr Wettbewerb und Patientenorientierung in der medizinischen Versorgung liegt, bietet Chancen für eine grundlegende Gesundheitsreform nach der Bundestagswahl im Herbst.

Es besteht Handlungsbedarf: Die drastischen Ausgabensteigerungen bei Arzneimitteln und die schwache Konjunktur haben Löcher in die Budgets der Gesetzlichen Krankenkassen gerissen. Dadurch entstand Druck auf die Beitragssätze. Mit dem Anstieg der durchschnittlichen Beitragssätze auf etwa 14 Prozent rückt das ehrgeizige Ziel, die Sozialversicherungsabgaben unter die Grenze von 40 Prozent zu drücken, weiter weg. Diese Marke zu erreichen, wäre nicht nur aus beschäftigungspolitischen Gründen wichtig: Die Lohnnebenkosten schlagen auch in der personalintensiven stationären Versorgung zu Buche.

In dieser Situation liegt es nahe, kostendämpfend in das Gesundheitssystem einzugreifen. Der vom Bundesgesundheitsministerium vorgelegte Gesetzentwurf zur Begrenzung der Arzneimittelausgaben sah dies vor: Mit der gesetzlichen Anhebung der Apothekenrabatte, der Preissenkung bei innovativen Arzneimitteln und der "Aut-idem-Regel" wurde ein Sparpaket geschnürt, das rund eine Milliarde Euro an Einsparungen bringen sollte. Inzwischen wird das Einsparvolumen auf etwa eine halbe Milliarde Euro im Jahr geschätzt. Kostendämpfende Eingriffe sind eine Daueraufgabe der Gesundheitspolitik, um die Überforderung der Gesetzlichen Krankenversicherung zu verhindern. Die lange Reihe von Kostendämpfungsgesetzen, die seit Beginn der 70er Jahre des vergangenen Jahrhunderts verabschiedet wurde, hat jedoch gezeigt, dass von solchen Maßnahmen nur begrenzte Erfolge zu erwarten sind.

Das Heil der Gesetzlichen Krankenversicherung liegt auch nicht darin, mehr Geld ins System zu pumpen. Sicher: Angesichts der prekären finanziellen Lage liegen Veränderungen auf der Einnahmenseite nahe. So könnte dem Anstieg der Beitragssätze entgegengewirkt werden, indem auch Kapitaleinkünfte in die Bemessungsgrundlage einbezogen werden. Das wäre in einer Gesetzlichen Krankenversicherung, die auf dem Leistungsfähigkeitsprinzip basiert, durchaus konsequent. Die grundsätzlichen Probleme der Gesetzlichen Krankenversicherung löst man damit jedoch nicht. Mit der Einbeziehung weiterer Einkünfte in die Bemessungsgrundlage der Gesetzlichen Krankenversicherung müsste zudem das Prinzip der hälftigen Finanzierung der (lohnbezogenen) Beiträge durch Arbeitnehmer und Arbeitgeber aufgegeben werden.

Aktueller Reformbedarf besteht bei der Finanzierung der Krankenversicherung der Rentner: In seinem Urteil vom März des vergangenen Jahres fordert das Bundesverfassungsgericht den Gesetzgeber auf, die verfassungswidrige Ungleichbehandlung von freiwillig versicherten und pflichtversicherten Rentnern zu beseitigen. Diese Ungleichbehandlung sieht es darin begründet, dass nur bei freiwillig versicherten Rentnern auch Kapitaleinkünfte in der Gesetzlichen Krankenversicherung berücksichtigt werden. Mit Blick auf die Generationengerechtigkeit solltenspricht einiges dafür, bei der Krankenversicherung der Rentner alle Einkünfte bis zur Beitragsbemessungsgrenze einzubeziehen einbezogen werden: Leistungsfähige ältere Menschen würden dann einen angemesseneren Teil der Gesundheitskosten tragen, die aktive jüngere Generation könnte entlastet werden. Eine solche Umsetzung des Bundesverfassungsgerichtsurteils wird bis zu dem vorgegebenen Termin Ende März nicht mehr möglich sein; im Rahmen einer Gesundheitsreform 2003 muss sie jedoch angegangen werden.

Nicht nur der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen bescheinigt dem deutschen Gesundheitssystem einen grundsätzlichen Reformbedarf. Auch einschlägige Studien von WHO und OECD belegen, was mittlerweile hinlänglich bekannt ist: Obwohl Deutschland im internationalen Vergleich mit einem Anteil von rund elf Prozent des Bruttoinlandsprodukts über das zweitteuerste Gesundheitswesen nach den USA verfügt, sind die Ergebnisse der medizinischen Versorgung nur durchschnittlich. Wir sind weder gesünder, noch leben wir länger als die Menschen in anderen Industrieländern. Erhebliche Mängel bestehen insbesondere bei den Volkskrankheiten wie Herz-, Lungen- und Krebserkrankungen, Schlaganfall, Diabetes und Rückenleiden. Andere Gebiete hingegen - wie zum Beispiel die Kieferorthopädie - weisen eine deutliche Überversorgung auf. Zudem leisten wir uns Überangebote an Krankenhauskapazitäten, Arztpraxen, Arzneimitteln und Medizintechnik. Alleine hier liegen Wirtschaftlichkeitsreserven in erheblichem Umfang. Diese zu nutzen, hat nichts mit der Rationierung von Gesundheitsleistungen zu tun.

Die Ursachen für den anhaltenden Ausgabenanstieg im Gesundheitswesen liegen zum Teil außerhalb des Systems. Steigendes Gesundheitsbewusstsein und Anspruchsniveau, medizinisch-technischer Fortschritt und die demographische Entwicklung treiben die Kosten in die Höhe. Abgesehen von dem damit verbundenen Druck auf die Lohnnebenkosten stellen steigende Ausgaben in einer alternden Wohlstandsgesellschaft mit veränderten Präferenzen nicht grundsätzlich eine Fehlentwicklung dar.

Das Missverhältnis zwischen Aufwand und Ertrag im Gesundheitswesen weist aber auf die Ineffizienz eines Systems hin, das nicht nur aus Patient und Arzt besteht, sondern aus einem komplexen - und von unterschiedlichsten Interessen (fehl-) geleiteten - Beziehungsgeflecht zwischen Patienten, Krankenkassen, Kassenärztlichen Vereinigungen, Krankenhäusern und weiteren Leistungserbringern. Mangelnder Wettbewerb, falsche finanzielle Anreizstrukturen, fehlende Integration der Sektoren und Ebenen der Versorgung, unzureichende Qualitätssicherung, zu wenig Vorsorge und mangelnde Transparenz sind für unzureichende Ergebnisse des weitgehend selbstverwalteten Gesundheitswesens verantwortlich.

Das magische Viereck der Gesundheitspolitik

Das vorrangige Ziel aller Reformmaßnahmen muss es sein, hochwertige Gesundheitsleistungen effizient bereitzustellen und so Beitragssatzerhöhungen zu vermeiden. Hierzu sollten die marktwirtschaftlichen Steuerungselemente des Wettbewerbs und der Eigenverantwortung so weit genutzt werden, wie sie nicht dem Prinzip der Solidarität zuwiderlaufen. In diesem "magischen Viereck" mit den Eckpunkten Qualität, Wirtschaftlichkeit, Solidarität und Subsidiarität liegt die Herausforderung für eine zukunftsweisende Gesundheitspolitik.

An dem Grundsatz der Solidarität in der Gesetzlichen Krankenversicherung ist ausdrücklich festzuhalten. Der soziale Ausgleich zwischen Kranken und Gesunden, Familien und Alleinstehenden, Leistungsfähigen und weniger Leistungsfähigen muss bestehen bleiben. Auch die hälftige Finanzierung der im Katalog der Gesetzlichen Krankenversicherung festgelegten notwendigen Gesundheitsleistungen durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer steht bis auf weiteres nicht zur Disposition. Vorschläge, die diese Lastenverteilung verändern wollen - sei es durch das Einfrieren des Arbeitgeberanteils oder eine höhere Selbstbeteiligung der Versicherten -, werden in der Volkspartei SPD auf Widerstand stoßen. Das gleiche gilt für die immer wieder geforderte Privatisierung des Krankheitsrisikos. Das Solidarprinzip darf aber nicht mit einem Verzicht auf mehr Eigenverantwortung gleichgesetzt werden. "Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mit verantwortlich" - dieser Klausel des Sozialgesetzbuches (§ 1 SGB V) muss in Zukunft mehr Beachtung geschenkt werden.

Fehlsteuerungen im Gesundheitssystem

Wir brauchen im deutschen Gesundheitswesen mehr Nachfrageorientierung und weniger Anbieterdominanz. Die Gesundheitsreform 2000 hat mit dem Einstieg in die integrierte Versorgung, einem neuen Entgeltsystem für die Krankenhäuser, der Stärkung der Hausarztfunktion und dem Ausbau von Gesundheitsförderung, Prävention und Qualitätsmanagement Weichen für die Zukunft gestellt. Darauf müssen wir aufbauen.

Mehr Effizienz im Gesundheitswesen kann mittel- und langfristig nur erreicht werden, indem der Wettbewerb zwischen den Akteuren verstärkt wird. Das bezieht neben Ärzten und Krankenhäusern, Apotheken und Pharmaindustrie auch die Krankenkassen ein. Dazu müssen die kartellähnlichen Strukturen aufgebrochen werden. Zudem sind Vergütungsstrukturen zu schaffen, die Anreize für eine effiziente und qualitativ hochwertige medizinische Versorgung setzen. Schließlich gilt es, die Transparenz des Versorgungsgeschehens zu erhöhen und die Kompetenz der Patienten zu stärken.

Anreizwirksame Vergütungen im stationären und ambulanten Sektor

Das bisherige Entgeltsystem im ambulanten und im stationären Sektor führt - in Verbindung mit der asymmetrischen Informationsverteilung zwischen Patient, Krankenkasse und Leistungsanbieter - dazu, dass der Anbieter die Nachfrage nach seinen Leistungen und damit sein Einkommen durch die Gestaltung der Behandlung mit bestimmen kann. Das bewirkt tendenziell eine Ausweitung der Leistungen und Ausgaben über das medizinisch Notwendige hinaus. Zudem werden die Patienten durch unnötige Untersuchungen und Behandlungen belastet. Dieser Dynamik wurde bislang mit dem Instrument der Budgetierung entgegengewirkt. Um die Mechanik an sich auszuhebeln, sollte die Vergütung im ambulanten und im stationären Sektor so ausgestaltet werden, dass für Ärzte und Krankenhäuser ein Anreiz zu einer wirtschaftlichen und qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung besteht.

Mit der Gesundheitsreform 2000 wurde ein wichtiger Schritt in diese Richtung gemacht: Schrittweise ab 2003 wird in den Krankenhäusern ein umfassendes Fallpauschalensystem - basierend auf Diagnosis Related Groups (DRGs) - eingeführt, das sich am durchschnittlichen Behandlungsaufwand für bestimmte Diagnosen orientiert. Diese Pauschalen ersetzen das bisherige Mischsystem aus Fallpauschalen, Sonder-entgelten und Pflegesätzen. Auf diese Weise wird für die Krankenhäuser ein finanzieller Anreiz geschaffen, eine überlange Verweildauer und unnötige Maßnahmen zu vermeiden. Der Druck zu höherer Wirtschaftlichkeit wird zu Schwerpunktbildungen, Fusionen und der Schließung unrentabler Abteilungen führen, was angesichts der Überkapazitäten im stationären Sektor nur als erwünscht bezeichnet werden kann.

Ein solcher Anpassungsprozess darf nicht durch eine traditionelle "bettenfixierte" Landeskrankenhausplanung verhindert werden, die bestimmte Abteilungen und Standorte auf Jahre hin festschreibt. Die Bundesländer müssen stattdessen eine Rahmenplanung entwickeln, die sich auf Mindeststandards für einzelne, vor allem ländliche Regionen beschränkt. Mittelfristig wird sich die Öffentliche Hand aus der Investitionsfinanzierung zurückziehen müssen. Die Investitionen sind dann über Abschreibungen in die Fallpauschalen einzurechnen. Dies wäre der Übergang zu einer monistischen Finanzierung der Krankenhäuser, wie sie im Zuge der Gesundheitsreform 2000 vorgesehen war.

Der mit der Einführung von Fallpauschalen verbundenen Sorge, die Qualität der Leis-tungen könne leiden, muss mit qualitätssichernden Maßnahmen wie evidenzbasierten Behandlungsleitlinien begegnet werden. Zudem gilt: Gerade unter den Rahmenbedingungen eines Fallpauschalensystems wird es sich kein Krankenhaus leisten können, mit unzulänglichen Behandlungen und voreiligen Entlassungen zukünftige Patienten abzuschrecken.

Der nächste Schritt zu einer anreizverträglicheren Vergütung im Gesundheitswesen liegt im Übergang zu Pauschalentgelten im ambulanten Sektor. Danach würden sich die Einnahmen von Hausärzten im wesentlichen nach der Zahl ihrer Patienten (morbiditätsorientierte Kopfpauschalen), die Einnahmen von Fachärzten eher nach der Art der Diagnose (Fallpauschalen) bestimmen. Auf diese Weise könnten auch hier Wirtschaftlichkeitsreserven genutzt, Überkapazitäten abgebaut und die Qualität verbessert werden. In einem solchen Vergütungssystem wären für die behandelnden Ärzte die Gesunderhaltung oder die Beschleunigung der Genesung wirtschaftlich am interessantesten. In einem System pauschaler Vergütungen wird die Fähigkeit von qualifizierten und erfahrenen Ärzten, die Behandlung ihrer Patienten auf das medizinisch Gebotene zu reduzieren, belohnt.

Wirtschaftlichkeitsreserven im Arzneimittelsektor

Gerade der kostenintensive Arzneimittelsektor bietet Wirtschaftlichkeitsreserven. Laut jüngstem Arzneiverordnungsreport hätte die Gesetzliche Krankenversicherung im Jahr 2000 über acht Milliarden Mark einsparen können, ohne dass die Patienten schlechter versorgt worden wären. Einsparpotenziale liegen insbesondere in der konsequenteren Verschreibung preiswerterer Nachahmerprodukte ("Generika") sowie im Verzicht auf in der Wirkung umstrittene Medikamente und auf Scheininnovationen ("me-too-Präparate"), die mit neuem Patent und neuem Namen, aber nur unwesentlichen Veränderungen gegenüber Vorgängerprodukten die Preisbindung umgehen. Der Gesetzentwurf des Bundesgesundheitsministeriums zur Begrenzung der Arzneimittelausgaben setzt mit der vorgesehenen "Aut-idem-Regelung", wonach der Arzt in der Regel nur Wirkstoffe verschreibt und der Apotheker das jeweilige Medikament unter Wirtschaftlichkeitsaspekten auswählt, an diesen Punkten an. Dieser Regelung muss ein veränderter Rahmen für die Preisbildung in der Apotheke folgen.

Grundsätzlich sollte der ärztlichen Selbstverwaltung die Chance gegeben werden, eigene Instrumente zur Kostendämpfung einzusetzen. Ganz offensichtlich sind die Kassenärztlichen Vereinigungen bei der Steuerung der Verschreibungspraxis in sehr unterschiedlichem Maß erfolgreich: Die deutlichen Differenzen bei den Arznei- und Heilmittelausgaben können nicht nur mit regionalen Besonderheiten erklärt werden. Ein wesentlicher Ansatz zur Verbesserung des Verordnungsverhaltens ist die im Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz vorgesehene Pflichtberatung der Ärzte durch die Kassenärztlichen Vereinigungen.

Greifen die Maßnahmen der Selbstverwaltung nicht, könnte zumindest vorübergehend auf das Instrument der Budgetierung zurückgegriffen werden. Da die Ärzte mit ihrem Rezeptblock das zentrale Steuerungsmittel für die Arzneimittelausgaben in der Hand haben, könnten vorläufig die Budgets für ambulante Versorgung und für Arznei- und Heilmittel in einem Gesamtbudget "Ambulante Versorgung" zusammengeführt werden.

Bedauerlich ist, dass die Einführung der so genannten Positivliste verschoben wurde. Mit dieser Liste von Arzneimitteln, die in ihrer medizinischen Wirkung unumstritten und daher im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung erstattungsfähig sind, werden Qualität und Transparenz der Arzneimitteltherapie erhöht und die Kostensteuerung verbessert. Ein großer Teil der Ärzte begrüßt dieses Instrument.

Mittelfristig muss auch im Arzneimittelsektor der Wettbewerb erhöht werden. Ein Anfang könnte darin liegen, den Versandhandel für den planbaren Medikamentenverbrauch chronisch Kranker zuzulassen. Da die Vertriebskosten bei Medikamenten bis zu 40 Prozent des Preises ausmachen, könnten die Krankenkassen erhebliche Ausgaben sparen.

Mehr Vertragsfreiheit für die Krankenkassen

Die kartellähnlichen Strukturen der Selbstverwaltung - mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Plankrankenhäusern auf der einen Seite und den Gesetzlichen Krankenkassen und ihrem "Kontrahierungszwang" auf der anderen Seite - stehen einer stärker marktwirtschaftlichen Orientierung des Gesundheitswesens im Wege. Der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen wurde mit der seit 1996 bestehenden weitgehend freien Krankenkassenwahl für die Versicherten eröffnet. Mit dem Risikostrukturausgleich sollte die Basis für faire Bedingungen geschaffen werden. Dieser Finanzausgleich soll die ungleichen Ausgangspositionen, die sich aus der unterschiedlichen Versichertenstruktur der einzelnen Krankenkassen (hinsichtlich Alter, Geschlecht, Invalidität und Einkommen) ergeben, kompensieren.

Die dramatischen Wanderungsbewegungen von jungen, gesunden und gut verdienenden Versicherten zu den billigeren Betriebskrankenkassen deuten jedoch darauf hin, dass gravierende Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Kassen bestehen. Aus diesem Grund muss der Risikostrukturausgleich so weiter entwickelt werden, dass der Gesundheitszustand der Versicherten besser berücksichtigt wird. Ein solcher morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich ist für das Jahr 2007 vorgesehen.

Der Einstieg in den Wettbewerb zwischen den Krankenkassen bleibt so lange halbherzig, wie er sich auf das Merkmal "Höhe des Beitragssatzes" beschränkt. Der (an verschiedenen Stellen des Sozialgesetzbuches SGB V) gesetzlich verankerte Grundsatz, wonach alle Kassen "einheitlich und gemeinsam" zu handeln haben, schränkt den Gestaltungsspielraum zu stark ein. Profilierungsmöglichkeiten bieten sich derzeit vor allem bei Service, Erreichbarkeit und Image.

Soll der Wettbewerb auch die Art der Leistungserbringung durch die Krankenkassen umfassen, darf nicht länger an dem Prinzip "einheitlich und gemeinsam" festgehalten werden. Es spricht nichts dagegen, dass die Krankenkassen eigene Vertragsbedingungen mit einzelnen Ärzten, Krankenhäusern und anderen Leistungserbringern aushandeln und so gegebenenfalls eine große Mitgliederzahl als Nachfragemacht und Wettbewerbsvorteil nutzen. Auf dieser Basis könnten neue Versorgungsformen (Hausarztmodell, integrierte Netze) eingeführt werden. Für Versicherte, die an qualitativ und wirtschaftlich optimierten Strukturen teilnehmen, sind Beitragssatzsenkungen denkbar.

Eine Abkehr vom Prinzip "einheitlich und gemeinsam" würde nicht nur den Wettbewerb der Krankenkassen um potenzielle Mitglieder erhöhen: Solange sie mit allen zugelassenen Ärzten eines Versorgungsgebietes und mit allen Plankrankenhäusern Verträge abschließen müssen, besteht für die Anbieter kein Anreiz, sich durch ein besonders günstiges Kosten-Leistungs-Verhältnis auszuzeichnen. Individuelle Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern würden dagegen Honorarverhandlungen und Qualitätskontrollen ermöglichen. Der forcierte Wettbewerb würde angesichts sich zunehmend verengender Verteilungsspielräume bei leistungsfähigen Ärzten und bei gut geführten Krankenhäusern kaum auf Ablehnung stoßen. Sicher würde es zum Abbau von Überkapazitäten kommen, aber auch zur Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung. Durch die Aufhebung des Kontrahierungszwangs wären die Krankenkassen nicht länger gezwungen, ineffiziente Strukturen auf der Anbieterseite zu alimentieren.

Mit dem Einstieg in die Integrierte Versorgung im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 wurden Direktverträge zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen erstmals ermöglicht. Die integrierte Versorgung zielt darauf ab, die Grenze zwischen den Sektoren des Gesundheitswesens zu überwinden und so eine effizientere medizinische Versorgung zu erreichen. Dass dieser Ansatz nur sehr schleppend anläuft, hängt nicht zuletzt mit dem Widerstand der Kassenärztlichen Vereinigungen zusammen: Ihrer Ansicht nach stehen die integrierten Versorgungsformen ihrem Sicherstellungsauftrag im Weg.

Diese Blockade soll mit den geplanten "Disease Management Programmen" (DMP) überwunden werden. Mit diesen Programmen, die voraussichtlich ab Mitte des Jahres umgesetzt werden, nehmen die Krankenkassen eine der größten Herausforderungen für das Gesundheitswesen an: eine bessere und mittelfristig auch kostengünstigere Versorgung chronisch Kranker. In der Diskussion sind DMP für Diabetes, Bluthochdruck, Asthma, Brustkrebs, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und Erkrankungen der Herzkranzgefäße. Die konkrete Ausgestaltung bleibt den Krankenkassen überlassen. Jedes einzelne DMP wird jedoch vor seiner Einführung auf festgelegte Qualitätskriterien hin überprüft und durch das Bundesversicherungsamt zertifiziert.

Unter dem Strich stellen die Programme einen Baustein zu einer qualitätsgesicherten integrierten Versorgung (bestehend aus einem Netz ausgewählter Ärzte, Krankenhäuser, Apotheken, Heilmittelerbringer und Reha-Anbieter) dar. Als Einkaufsmodelle, die auch ohne Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigungen durchgeführt werden können, werden sie deren Macht einschränken und die Versorgungslandschaft nachhaltig verändern: Geht man davon aus, dass sich nur die Hälfte der Zielgruppe der chronisch Kranken in solche Programme einschreiben, wäre etwa ein Viertel der gesamten ambulanten Vergütung gebunden.

Neue Rolle für die Kassenärztlichen Vereinigungen

Vor diesem Hintergrund muss die Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen und insbesondere ihr Sicherstellungsauftrag überprüft werden. Der Auftrag des Gesetzgebers an die Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen, die ambulante medizinische Versorgung sicherzustellen, ist im Sozialgesetzbuch (SGB) V geregelt. Dort heißt es: "Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten und Krankenkassen wirken zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen." Und weiter: "Die vertragsärztliche Versorgung ist (...) durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden".

Bemerkenswert ist, dass der Gesetzgeber den Sicherstellungsauftrag keineswegs nur den Kassenärztlichen Vereinigungen, sondern auch den Krankenkassen gegeben hat. Bevor die Kassenärztlichen Vereinigungen Anfang der 30er Jahre des letzten Jahrhunderts als Gegengewicht zum Nachfragemonopol der Krankenkassen gegründet wurden, lag der Sicherstellungsauftrag sogar ausschließlich bei den Kassen. Da durch die neue Konstellation unmittelbare Rechtsbeziehungen zwischen Kassen und Ärzten nicht mehr möglich waren, mussten die Kassenärztlichen Vereinigungen die Gewähr für eine ordnungsgemäße ambulante Versorgung übernehmen.

Entsprechend wird der allgemeine Sicherstellungsauftrag im SGB V konkretisiert: "Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben die vertragsärztliche Versorgung (...) sicherzustellen." Den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber übernehmen die Kassenärztlichen Vereinigungen die Gewähr dafür, dass die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Den Vertragsärzten gegenüber haben die Kassenärztlichen Vereinigungen für eine angemessene Vergütung zu sorgen.

Lange Zeit sorgte die heutige Selbstverwaltung für sozialen Frieden und für eine zuverlässige Versorgung der Bevölkerung. Der Sicherstellungsauftrag geht einher mit einem Verzicht der Vertragsärzte auf das Streikrecht und der politischen Mitverantwortung der Ärzteschaft für den Zustand und das Funktionieren des deutschen Gesundheitswesens. Die auf diese Weise erreichte Stabilität begründet aber auch die Inflexibilität des Systems. Neue Versorgungsformen lassen sich in diesen Strukturen kaum durchsetzen.

Es stellt sich die Frage, ob der Sicherstellungsauftrag in Zeiten der Überversorgung und der gestiegenen Mobilität der Menschen noch notwendig ist oder durch andere Institutionen übernommen werden kann. Schon heute regelt das Sozialgesetzbuch den Übergang des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen für besondere Fälle, in denen die Versorgung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen nicht sichergestellt wird. Dem können die Kassen durch den Abschluss von Einzel- oder Gruppenverträgen mit Leistungsanbietern oder durch die Errichtung von Eigeneinrichtungen nachkommen. Die gänzliche Übertragung des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen wäre deshalb konsequent.

In einem wettbewerbsorientierten Gesundheitssystem bedarf es grundsätzlich keines Gegengewichts zur Nachfragemacht der Krankenkassen. Das ursprüngliche Mandat der Kassenärztlichen Vereinigung, alleiniger Träger der Beziehungen der Kassenärzte zu den Krankenkassen zu sein, würde mit dem Einstieg in Einkaufsmodelle an Bedeutung verlieren. Die Kompetenzen könnten auch weiterhin genutzt werden: Ein neuer Aufgabenschwerpunkt der ärztlichen Selbstverwaltung sollte in der Qualitätssicherung einschließlich Zertifizierung und der Beratung liegen.

Kompetenz und Eigenverantwortung der Patienten

Die Rolle der Patienten im Gesundheitswesen wandelt sich. Der passive Patient wird vom gut informierten Patienten verdrängt, der aktiv in die medizinische Versorgung eingebunden werden will und den Arzt nicht mehr als "Halbgott in Weiß" ansieht. Diese Entwicklung gilt es zu unterstützen, indem Kompetenz und Eigenverantwortung gestärkt werden.

Die Basis dafür bildet die freie Krankenkassen- und Arztwahl. Die Teilnahme der Versicherten an unterschiedlichen Versorgungsmodellen bedeutet keineswegs eine Einschränkung der freien Arztwahl: Die Versicherten können freiwillig an den Netzstrukturen teilnehmen und unter Wahrung einer Kündigungsfrist jederzeit aussteigen. Zudem: Betrachtet man die Tatsachen nüchtern, gibt es die freie Arztwahl heute in vielen Fällen nur auf dem Papier. Was nützt sie einem Patienten, der die Notwendigkeit, die Angemessenheit und die Qualität der ärztlichen Leistungen nicht beurteilen und letztlich nur "Vertrauens- und Sympathiepunkte" vergeben kann?

Mit zunehmendem Wettbewerb zwischen den Krankenkassen und zwischen den Leistungserbringern steigen die Wahlmöglichkeiten der Versicherten. Das hat den Vorteil, dass ihre individuellen Präferenzen besser berücksichtigt werden können. Um die Möglichkeiten nutzen zu können, sind jedoch ein höherer Informationsstand der Patienten und mehr Transparenz des Versorgungsgeschehens notwendig. Insbesondere das Arzt-Patienten-Verhältnis muss durchschaubarer werden. So würde zum Beispiel ein offeneres Abrechnungsverfahren den gesetzlich Versicherten die Chance bieten, Art und Umfang der ärztlichen Leistungen besser nachvollziehen zu können. Durch Informationen über die vom Arzt erbrachten Leistungen und seine Vergütung würde auch das Kostenbewusstsein der Versicherten gefördert und die Manipulation von Abrechnungen erschwert. In Rheinland-Pfalz startet jetzt ein Modellprojekt "Patientenquittung".

In einem weiteren Modellprojekt des Landes soll die Versichertenkarte zu einer intelligenten Chipkarte ausgeweitet werden, auf der - wie bei dem vom Bundesgesundheitsministerium angestrebten Gesundheitspass - pharmazeutische und medizinische Informationen über frühere Untersuchungen und Behandlungen des Patienten gespeichert sind. Durch eine solche Erweiterung der Versichertenkarte wird die medizinische Versorgung des Patienten transparenter, die Betreuung durch unterschiedliche Leistungserbringer kann besser koordiniert werden. Das liegt auch im Interesse des Versicherten, dem unnötige Untersuchungen erspart bleiben und der eine medizinische Versorgung von höherer Qualität erhält. Zudem wird die Versorgung sicherer, wenn beispielsweise Arzneimittelunverträglichkeiten im Gesundheitspass vermerkt sind. Eine Pflichtspeicherung der sensiblen Informationen ist aus Datenschutzgründen nicht anzustreben; sie würde die Akzeptanz des Gesund-heitspasses von Anfang an belasten.

Primärprävention: Gesundheit erhalten

Das deutsche Gesundheitswesen ist zu sehr auf die kurative Medizin ausgerichtet. Gesundheitsförderung und Prävention spielen eine nur untergeordnete Rolle. In Zukunft muss vorrangig danach gefragt werden, was Menschen gesund erhält. Dass damit beachtliche Erfolge erzielt werden können, zeigt das Beispiel der verbesserten Zahngesundheit, insbesondere bei jungen Menschen. Der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen kommt zu dem Ergebnis, dass sich 20 bis 30 Prozent der heutigen Gesundheitsausgaben durch Prävention vermeiden ließen.

Gesundheitsförderung ist nicht nur Sache des Staates, sondern auch Aufgabe des Einzelnen. Die immer wieder bestätigte Dissonanz zwischen Aufwand und Ertrag des deutschen Gesundheitswesens im internationalen Vergleich ist auch auf den nachweislich ungesunden Lebensstil vieler Deutschen zurückzuführen: Einem erheblichen Mißbrauch von Tabak und Alkohol steht ein nur geringer Konsum von Obst und Gemüse gegenüber. Dem muss durch gezielte Kampagnen entgegengewirkt werden.

Mehr Eigenverantwortung der Patienten bedeutet auch, dass im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung kein unbegrenzter Anspruch auf das medizinisch Machbare besteht. Bei der anstehenden Überprüfung des Leistungskatalogs darf die solidarische Absicherung des echten Krankheitsrisikos nicht verworfen werden: Notwendige und wirksame Maßnahmen müssen nach wie vor abgedeckt sein. Hier wird es Abgrenzungsschwierigkeiten geben, die im Einvernehmen aller Beteiligten zu lösen sein werden. Das Instrument Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen oder das vom Bundesgesundheitsministerium vorgeschlagene "Zentrum für Qualität in der Medizin" kann als Modell dienen. Nur wenn der Leistungskatalog um medizinisch nicht notwendige Leistungen bereinigt wird, kann Raum geschaffen werden für die Finanzierung echten medizinischen Fortschritts, etwa in der Krebstherapie. Ein Beispiel für diese Bereinigung ist der Ausschluss kosmetischer Leistungen in der Kieferorthopädie.

Ausblick auf die Gesundheitsreform 2003

In der Gesundheitspolitik gibt es einen neuen Mainstream: Die Forderung nach einer wettbewerbsorientierten Weiterentwicklung des Systems, insbesondere nach einer größeren Vertragsfreiheit für die Krankenkassen, ist gemeinsamer Nenner zahlreicher Reformvorschläge aus Politik und Wissenschaft. Dass der Kontrahierungszwang der Krankenkassen mit niedergelassenen Ärzten und Plankrankenhäusern aufgehoben und der Grundsatz "einheitlich und gemeinsam" zumindest deutlich eingeschränkt wird, zeichnet sich immer mehr ab. Auch die Notwendigkeit einer stärkeren Konzentration auf integrierte Versorgungsformen, Qualitätssicherung, Prävention, Transparenz und Patientensouveränität ist unumstritten. Nur auf diesem Weg kann ein qualitativ hochwertiges Gesundheitswesen erreicht werden, das auch bezahlbar ist: Die Gesamtheit der kurz- und mittelfristig wirkenden Instrumente muss und kann zu einem Einsparvolumen von ein bis zwei Beitragssatzpunkten führen. Diese finanzielle Entlastung wird auch durch die demographische Entwicklung und den medizinischen Fortschritt nicht vollständig aufgezehrt werden.

Vor diesem Hintergrund sind alle Akteure des Gesundheitswesens - die niedergelassenen Ärzte, die Krankenhäuser, die Pharmaindustrie und die Apotheker ebenso wie die Krankenkassen - aufgefordert, aktiv an der Gesundheitsreform 2003 mitzuwirken. Und auch die Bundesländer sind in der Pflicht, wenn es darum geht, die Krankenhausplanung an die veränderten Rahmenbedingungen anzupassen. Wer jetzt nicht auf den bereits anfahrenden Zug der gesundheitspolitischen Neuorientierung aufspringt, kann zum Außenseiter werden. Dies gilt insbesondere für die Union, die Widersprüche in ihren gesundheitspolitischen Konzeptionen klären muss: Sucht sie das Heil in der Begrenzung des Leistungskatalogs mit einer Differenzierung in Grund- und Wahlleistungen (CDU) oder in höheren Zuzahlungen bei unverändertem Leistungskatalog (CSU)?

Weiterentwicklung des Gesundheitssystems nur im Konsens?

Im sensiblen Gesundheitswesen ist ein Konsens aller beteiligten Gruppen erstrebenswert. Die schwierige Konstellation der Interessengruppen darf aber nicht zu einer Lähmung der Gesundheitspolitik führen, zu einer Situation also, in der Korrekturen nicht mehr möglich sind. Die Politik muss in dem komplizierten Interessengeflecht als ehrlicher Makler auftreten. Sie muss aber auch den Mut aufbringen, sich über Einzelinteressen hinwegzusetzen.

Die skizzierte Weiterentwicklung des Gesundheitswesens wird bei allen Beteiligten auf Kritik und Widerstand stoßen, die Einkommensverluste und Machteinbußen befürchten. Eine Systemveränderung kann aber nicht alle Besitzstände wahren; es wird Gewinner und Verlierer geben. Von einer wettbewerbsorientierten Weiterentwicklung des Gesundheitssystems profitieren die leistungsfähigen Krankenkassen, Krankenhäuser und Ärzte. Die eigentlichen Gewinner einer stärkeren Nachfragerorientierung werden die Versicherten und die Patienten sein.